Přihláška na konferenci Náchodské mezioborové dny 24. a 25. října 2022
Aktivní účast 2022 - přihláška autora odborného sdělení (přednášky nebo posteru)
osobní údaje
titul,
jméno
,
příjmení
, titul
...
MUDr.
Mgr.
Bc.
doc.
PharmDr
RNDr.
Ing.
...
DiS.
Ph.D.
CSc.
CSc.,Ph.D.
datum narození
...
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
...
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
...
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
email
telefon
pracoviště
zařízení
oddělení
odbornost
...
lékař
NLZP(nelékařský zdravotní pracovník)
jiná (specifikujte níže)
evidenční číslo u ČLK
jiná odbornost(specifikace)
účast na odborném programu / abstrakt
forma účasti
...
autor přednášky
autor posteru
název přednášky (posteru)
spoluautoři
délka přednášky (min.)
...
8
10
15
20
25
30
stručná charakteristika sdělení
účast na společenské večeři
pondělí 24. 10. 2022 v 18 hodin
ostatní (doplňující) informace
červeně označené položky jsou povinné
autor odborného sdělení (přednášky a posteru) má účast na odborném i doprovodném programu zdarma
shrnutí přihlášky a platební údaje budou obratem odeslány na Vámi uvedenou emailovou adresu
poznámka pro organizátora
souhlas s poskytnutím údajů
Souhlasím se zpracováním osobních údajů v souladu s platným zněním Zákona o ochraně osobních údajů č. 101/2000 Sb. a Obecného nařízení o ochraně osobních údajů (GDPR)
Souhlas se zpracováním osobních údajů podle GDPR
.
Kontrola
